טיפול באי-ספיקת כליות כרונית טרום-דיאליזה

יש כמה גורמים המשפיעים על קצב הידרדרות תפקוד הכליות, מקצתם ניתנים לשינוי ואחרים לא.
עם האחרונים נמנים גיל ומין- מחלות כליה מידרדרת מהר יותר בגברים מאשר בנשים, ובמבוגרים המחלה מתקדמת מהר יותר מאשר בצעירים. הגורמים הניתנים לשינוי (ראה בהמשך) משפיעים על קצב התקדמות אי-ספיקת הכליות, ללא כל קשר למחלה שגרמה לכליות להפסיק לעבוד.

מטרת הטיפול בחולה הסובל מאי-ספיקת כליות כרונית:
להאט את קצב ההתקדמות לאי-ספיקת כליות סופנית ולטיפול בדיאליזה / השתלת כליה, ללא קשר למחלת הכליות שגרמה לפגיעה בכליות.
לטפל בסיבוכי אי-ספיקת הכליות.
לטפל במחלות הנלוות.
להכין את החולה לטיפול כלייתי חלופי (דיאליזה / השתלה),כדי למנוע התחלת טיפול דחוף בדיאליזה ולמנוע אשפוזים ארוכים

איך ניתן להשפיע על קצב התקדמות המחלה?
רשימת הגורמים הניתנים להשפעה:

1. לחץ דם לא מאוזן
לחץ הדם הרצוי בחולים הסובלים מאי-ספיקת כליות (לפני התחלת טיפול בדיאליזה) הוא 130/80 מ"מ כספית (אם החולה מפריש פחות מ-1 ג' חלבון בשתן ביממה) או 125/75 מ"מ כספית (אם החולה מפריש יותר מ-1 ג' חלבון בשתן ביממה). לחץ דם זה קשה להשגה. לעתים החולים זקוקים ל-3 עד 4 תרופות להורדת לחץ הדם, וביניהן גם משתנים, אף שבמהלך התפתחות המחלה אין הפרעות בכמות השתן. איזון לחץ הדם הוא אחת הפעילויות שמשפיעות לטובה על תפקוד הכליה, וכן על מערכת הלב וכלי הדם.

2. הפרשת חלבון בשתן
הפרשת חלבון בשתן היא סימן למחלת כליות ותוצאה שלה, אך ככל שיש יותר חלבון בשתן, המחלה מתקדמת מהר יותר. כמה תרופות הוכחו כיעילות להפחתת החלבון בשתן. תרופות מקבוצת מעכבי אנזים המהפך או חוסמי קולטני האנגיוטנזין הוכחו כיעילות בהאטת קצב הידרדרות תפקוד הכליות, במיוחד בחולים הסובלים מסוכרת. תופעות הלוואי העיקרית של תרופות מעכבי אנזים המהפך היא שיעול. תופעות אחרות הן היפרקלמיה (עליה ברמת האשלגן בדם) , ובתנאים מסוימים עלייה ברמת הקריאטינין.
אם יש הפרשה מוגברת של חלבונים בשתן, תיתכן ירידה ברמת החלבונים בדם. בעבר נהגו לתת תוספת חלבונים במזון ואפילו דרך הוריד, אך היום ידוע שככל שמקבלים יותר חלבונים, כך הכליה מפרישה יותר חלבונים וגורמת יותר נזק, רצוי להגביל חלבון במזון ל- 0.8 ג' חלבון /ק"ג משקל בתוספת כמות החלבון שמופרש בשתן. לדוגמה, חולה השוקל 70 ק"ג ומפריש 4 ג' חלבון משתן ביממה, יש להגביל ל-70 כפול 0.8 = 56 ג' חלבון לפי המשקל ועוד 4 ג' (המופרש בשתן) : סך הכול 60 ג' חלבון בתזונה ביממה.

3. איזון שומנים
פרט להשפעה על הלב וכלי הדם, שומנים גבוהים בדם משפיעים לרעה על תפקוד הכליות.
רמת ה-LDL (נוסחה שלוקחת בחשבון את הכולסטרול הרע, הטוב והטריגליצרידים) הרצויה היא
100מ"ג/דל. אם טיפול בדיאטה אינו מוריד את רמת השומנים, יש להתחיל טיפול תרופתי בסטטינים
לדוגמא : Lipitorאו Lipidal , Simovil – ובמהלכו לעקוב אחר תפקוד הכליות , הכבד ורמת CPK(אנזים שריר), שכן תופעות לוואי אפשרויות של תרופות אלה הן פגיעה בשריר (מיופתיה ו- Rhabdomyolysis) ופגיעה בתפקוד הכבד, פגיעות הפיכות לאחר הפסקת הטיפול.

4. עישון
מחקרים רבים מראים שהעישון משפיע על תפקוד הכליות, וגורם להידרדרות מהירה יותר שלו. מנגנון השפעת הסיגריות על תפקוד הכליות אינו ידוע. פרט להשפעה על תפקוד הכליות, משפיע העישון על התפתחות מחלות לב וטרשת עורקים.

5. איזון סוכרת
איזון סוכרת עם רמת המוגלובין A1c מתחת ל-7 אחוז משפיע לטובה על התפתחות נפרופתיה סוכרתית. מעקב אחרי ערכי פרוקטוזמין פחות מדויק אצל חולי סוכרת הסובלים מנפרופתיה עם הפרשת חלבון בשתן.

6. דיאטה דלת חלבון
בין החוקרים יש חילוקי דעות בנוגע למידת השפעה של דיאטה דלת חלבון. בשנות ה-70 היה מקובל להמליץ על דיאטה של 20 עד 30 ג' חלבון ביממה לחולי
אי-ספיקת כליות כרונית. היום יודעים שדיאטה כזאת גורמת תת- תזונה קשה.
המחקר הגדול Modified Diet in Renal Disease MDRD- הוכיח ערך מוגבל לדיאטה דלת חלבון, ורוב הרופאים ממליצים היום על הגבלה ל- 0.8 ג' חלבון לקילוגרם משקל.

7. הימנעות מתרופות הגורמות נזק לכליות
מדובר בתרופות נפרוטוקסיות (רעילות לכליות) . קיימות כמה תרופות שיכולות לגרום פגיעה נוספת בתפקוד הכליות במצב של אי- ספיקת כליות. עם תרופות אלה נמנות תרופות מקבוצת :
Non Steroidal Anti Inflammatory Drug-NSAID, שהן תרופות נגד דלקת לא זיהומית וכאבים, בעיקר כאבי מפרקים, שרירים ועצמות.
חומר ניגודי שמשמש בצנתורים או ב- CT יכול לפגוע בכליות, ולכן יש צורך בהכנה מוקדמת לפני השימוש בו בחולים עם אי-ספיקת כליות. חולים הסובלים
מאי-ספיקת כליות כרונית יש לתת נוזלים לתוך הוריד ( אחוזSaline Isotonic 0.9 ) לפני הזרקת החומר הניגודי ואחריה, וכן לתת
Acetyl Cysteine ,Mucomist, Siran)) , חומר מכייח שהוכח כי הוא מגן על הכליות מפני החומר הניגודי.
מכיוון שרשימת התרופות המשפיעות על תפקוד הכליות ארוכה, ודורשת התאמה לרמת תפקוד הכליות, מומלץ להתייעץ עם רופא המטפל לפני השימוש בכל תרופה שהיא.

סיבוכים בעת התקדמות אי-ספיקת הכליות הכרונית
מטרה נוספת של המעקב אחר החולה באי-ספיקת כליות כרונית היא מתן מענה טיפולי לסיבוכים שעלולים להופיע במהלך התקדמות המחלה.

1. אנמיה
ירידה בהמוגלובין מתחילה בדרך כלל כאשר פינוי הקריאטינין נמוך מ- 60 מ"ל/דקה.
בכל חולה עם אנמיה יש לבדוק את משק הברזל. אם רמת הריווי היא מתחת ל-20אחוזים, או פריטין, המשקף את מחסני הברזל בגוף, פחות מ- 100 ננוגרם/ד"ל,
יש צורך במתן ברזל מבחוץ. ברוב חולי אי-ספיקת הכליות מתן ברזל דרך הפה אינו מספק, יש צורך במתן עירוי תוך-ורידי.
ברזל במתן תוך-ורידי קיים בשני הרכבים:

Ferrum Gluconate- Ferrlecit
Ferrun Sucharate- Venofer

בדרך כלל יש לתת מנת התחלתית של כ-גרם אחד ומנת החזקה כדי לשמר הריווי מעל 20 אחוזים.
אם לאחר מתן הברזל אין שיפור ברמת ההמוגלובין, יש להתחיל טיפול באריטרופויטין, התרופה ניתנת רק בזריקה תת- עורית או תוך-ורידית.
חולים המטופלים בהמודיאליזה מקבלים זריקה תוך- ורידית , וחולים המטופלים בדיאליזה ציפקית (פריטונאל) או בטרום-דיאליזה מקבלים זריקה תת-עורית .
היום קיימים שלושה תכשירים:

• Eprex Epoetine Alpha הניתן רק במתן תוך- ורידי.
• Recormon Epoetin Beta במתן תת-עורי או תוך-ורידי.
• Aranesp; Novel Erythropoiesis Stimulating Protein במתן תת-עורי או תוך-ורידי.

שלושת התכשירים ניתנים לפי משקל החולה ולפי תגובתו הקלינית.
המינון המרבי המומלץ בשני התכשירים הראשונים הוא 300 יחידות לק"ג משקל בשבוע במתן תת-עורי או 450 יחידות במתן תוך-ורידי. ה-Aranesp ניתן במיקרוגרמים , 100-10 מיקרוגרמים. 200-250 יחידות Recormon או Eprex שוות 1 מיקרוגרם Aranesp.
הסיבה העיקרית לחוסר תגובה לאריטרופויטין היא חוסר ברזל, לכן בכל חולה המטופל באריטרופויטין יש המלצה לעקוב אחרי ברזל ופריטין פעם בשלושה חודשים.
סיבות נוספות לחוסר תגובה לאריטרופויטין:
• חוסר בוויטמין B12 או בחומצה םפולית
• גידול סרטני בגוף
• דימום פעיל, גלוי או מוסווה
• המוליזה (הרס של כדוריות אדומות).
• זיהום פעיל או דלקת לא זיהומית, כגון מחלת לופוס פעילה
• בחולים המטופלים בדיאליזה, דיאליזה לא מספקת
• היפר-פראתירואידיזם משנית קשה
• סיבוך נדיר ממתן אריטרופויטין, עם יצירת נוגדנים לתרופה והיווצרות מחלה בשם PRCA-Pure Red Cell Aplasia. המחלה מתאפיינת באנמיה. רוב המקרים המתוארים בספרות מזכירים שימוש תת עורי ב- Epoetin Alpha.

פרט לסיבוך הנדיר (PRCA) לטיפול באריטרופויטין, אין כמעט תופעות לוואי לתרופה; לפעמים יש עלייה בלחץ הדם או החמרה ביתר לחץ דם קיים, אך זו לא סיבה לאי-מתן התרופה. כמו כן רוב החוקרים מסכימים כיום שלא נוצר מצב של קרישיות יתר עקב עלייה ברמת ההמוגלובין ובמספר הכדוריות אדומות בדם. בכל מחלה עם חוסר תגובה יש לערוך בירור למצבים קודמים.

2. מחלת עצם
העלייה בזרחן והירידה בסידן יכולות לגרום מחלת עצם. הזרחן נכנס לגוף דרך המזון. דיאטה רגילה של אדם מבוגר מכילה כ- 1 גר' זרחן. יש להגביל את כמות הזרחן בדיאטה ל-600 מ"ג ביום, דבר קשה להשגה. כמעט כל מאכל מכיל זרחן, ובמיוחד חלבונים. אם שמירת דיאטה דלת זרחן אינה מספיקה, יש להוסיף קושרי זרחן למזון בארוחות. התרופה קושרת את הזרחן שמקורו באוכל, ואינה מאפשרת לו להיספג במעיים.
התרופה קושרת הזרחן שנמצאת בשימוש רחב מבוססת על סידן, כקרבונט או אצטט. מלחי הסידן הקושרים את הזרחן שבמזון מייצרים מלח Calcium Phosphate שלא נספג במעיים. בישראל נמצא בשימוש רק סידן בצורת קרבונט, Caltrate,Calcimore 600, Tums. יש לקחת כדור או שניים (לפי הוראות הרופא, תלוי ברמת הזרחן והסידן בדם והערכת כמות הזרחן במזון) בכל ארוחה.
תופעות הלוואי העיקריות של מלחי הסידן הן במערכת העיכול, עצירות. תופעה אחרת היא התפתחות של היפר-קלצמיה – רמה גבוה של סידן בדם המצריכה את הפסקת נטילת התרופה או הפחתת מינון. אם רמת הזרחן גבוהה מאוד, מעל 7 מ"ג/דל , לא רצוי להמשיך בטיפול במלחי סידן. במצב זה אפשר להשתמש לתקופות קצרות בתכשירי המכילים אלומיניום (בשם מסחרי Alucap).
האלומיניום סופג את הזרחן שבמזון, הוא קושר חזק יותר מקלציום-קרבונט, אך יש לו יותר תופעות לוואי: עצירות קשה וספיגת אלומיניום במעיים. רמות אלומיניום גבוהות בדם למשך תקופות ארוכות יכולות לגרום תופעות קשות כמו אנמיה (האלומיניום מתחרה בברזל); מחלת עצם עקב שקיעת האלומיניום בעצמות; ואנצפלופתיה – פגיעה בתפקוד המוח; ואף התכווצויות דומות למצב במחלת אפילפסיה.
אפשר גם להשתמש ב- Sevelamer Hydrochloride , במוכר בשם המסחרי Renagel.
משרד הבריאות האמריקני אישר בימים אלה את התרופה Cinacalcet או בשמה המסחרי Sensipar , שמופיעה על קולטנים בבלוטת יתרות התריס ומפחיתה את רמות ההורמון PTH בכ- 40 אחוזים (התרופה עדיין לא בשימוש בישראל).

אם כל הטיפולים לא הצליחו להוריד את רמת ה-PTH , יש לשקול ניתוח כריתת הבלוטות , Parathyroidectomy . בדרך כלל מבצעים כריתת של 3-3.5 או 4 בלוטות לפי מצב החולה, גילו, תוך שיקול אם הוא מועמד להשתלת כליה. לאחר הניתוח החולים סובלים מרמות נמוכות של סידן וזרחן בדם (היפוקלצמיה והיפופוזפטמיה).

3. חמצת
(Acidosis) עם התקדמות אי-ספיקת הכליות יש ירידה בביקרבונט וב- pH. לפי הצורך יש לטפל בכדורי ביקרבונט כדי לשמור על רמת ביקרבונט של 20-22 מא"ק/ל'. שמירה על רמת הביקרבונט חשובה במיוחד בילדים בתקופת הגדילה, מכיוון שחמצת מחמירה מחלת עצם וקשיי גדילה.

הכנה לטיפול כלייתי חלופי
המטרה הנוספת של מעקב הטרום-דיאליזה היא להכין את החולה לטיפול כלייתי חלופי, השתלה או דיאליזה.
אם ניתן לבצע השתלת כליה לפני התחלת הדיאליזה, יש להכין את החולה להשתלה, לבצע את הבדיקות המתאימות לתורם ולנתרם ולבצע את ההשתלה לפי החלטת הנפרולוג המטפל והכירורג המשתיל. אם אי אפשר לבצע השתלה מכל סיבה שהיא, יש להכין את החולה לטיפול בדיאליזה, המו דיאליזה או דיאליזה פריטונאלית.
במעקב הטרום-דיאליזה משתתפים בדרך כלל רופא, אחות נפרולוגיה, דיאטנית המתמחה בצרכים של חולי כליות ועובדת סוציאלית. יש להסביר לחולה ולבני משפחתו את כל הקשור לטיפול בדיאליזה. חשוב להדגיש שלפי מצב החולה אפשר לעבור מטיפול אחד לאחר, לפי שיקול דעת רפואי או רצון החולה.

כתבות נוספות שיכולות לעניין אותך:
אוסטיאופורוזיס (דלדול העצם)

כמו בכל האברים והרקמות בגופנו, הגיל "עושה" את שלו גם בנוגע לעצם. העצם נבנית ומתחזקת בשלושת העשורים הראשונים לחיינו, מגיעה לשיאה סביב גיל 25, ולאחר מכן מתחילה להידלדל באיטיות. סביב הכניסה לגיל המעבר בנשים תתכן...

מחלות הכליה – יתר לחץ דם

יתר לחץ דם – Hypetension הוא היום הסיבה השנייה לאי- ספיקת כליות סופנית בעולם המערבי ולצורך בטיפול כלייתי חלופי. יתר לחץ דם יכול לפגוע במערכת כלי הדם והלב ולגרום אירוע מוחי ומחלת כליות. בשנים אחרונות...

נגישות
נגישות