כל יחידות הדיאליזה ואתרי הטיפול נגישים בהתאמה להנחיות חוק הנגישות
אוסטיאופורוזיס (דלדול העצם)
כמו בכל האברים והרקמות בגופנו, הגיל "עושה" את שלו גם בנוגע לעצם. העצם נבנית ומתחזקת בשלושת העשורים הראשונים לחיינו, מגיעה לשיאה סביב גיל 25, ולאחר מכן מתחילה להידלדל באיטיות. סביב הכניסה לגיל המעבר בנשים תתכן האצה בקצב איבוד רקמת העצם ועל כן החל מגילאי 45-50 ואילך עלינו להיות מודעים לנושא בריאות העצם. אבל, דלדול העצם בולט בעיקר בגיל זקנה, גם אצל גברים. יש לזכור שבניגוד לדעה "העממית" העצם איננה אבר מת, אלא רקמה חיה, המתחדשת באופן מתמיד באמצעות תהליכי הרס ובניה. מסת העצם קטנה כאשר תהליכי ההרס גוברים על תהליכי הבנייה, וזהו בדיוק התרחיש בגיל המעבר ובגיל הזקנה.
בשיטה הקלסית מאובחן דלדול עצם משמעותי (אוסטיאופורוזיס) רק "לאחר מעשה", כלומר כאשר נגרם שבר ללא שהייתה חבלה משמעותית, מה שמצביע על חולשה של העצם. בשיטה המודרנית אנו מאבחנים אוסטיאופורוזיס באם התוצאה של בדיקת צפיפות העצם נמוכה מערך מסוים שנקבע כסטנדרט בינלאומי. משמעות ממצא של אוסטיאופורוזיס בבדיקת צפיפות עצם היא שהסיכון לשבר גדול מספיק על מנת שיהיה כדאי לשקול טיפול המפחית סיכון זה.
בישראל קיימות הנחיות של רשויות הבריאות בנוגע למדיניות מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס, וכן קריטריונים במסגרת "סל הבריאות".
למעשה, אנו חייבים להסתכל על בעיית האוסטיאופורוזיס בראיה הוליסטית – אמנם, הביטוי של המחלה הוא בעיקר בעשורים האחרונים לחיינו, אבל היכן שורשיה? האם קיימים גורמי סיכון שניתן להשפיע עליהם? האם טיפול על סמך ממצאי בדיקת צפיפות העצם הוא הנכון ביותר?
שאלות אלה נמצאות בשנים האחרונות בדיון אינטנסיבי. ראשית, כל המלצה חייבת להתייחס גם לגילאים הצעירים יותר, שם המטרה היא להשיג שיא מסת עצם גבוה ככל האפשר. רקמת העצם מחדשת את עצמה כל הזמן ולכן היא זקוקה למכלול האלמנטים התזונתיים הנחוצים לפעילות תקינה של התאים החיים. זמינות טובה של סידן חשובה מאד כמובן, שהריהו מהווה את אבן הפינה לבניין העצם. לפעילות גופנית השפעה חיובית על בניין העצם ומניעת שברים. לחצים ומתחים והפעלת כוחות במישורים שונים על העצם נחוצים לקיום מטבוליזם תקין; מסת שרירים מפותחת, פעילות מפרקית תקינה וגמישות השלד הינם גורמי מפתח במניעת שברים. אמנם אין מקובל להציע לבני עשרה לעשות בדיקת צפיפות עצם כבדיקה שגרתית, אבל מאד יתכן שבעתיד הלא רחוק יגיעו למסקנה שלבדיקת SCREENING בגיל 18 תהיה תועלת בהיבט הרחב של בריאות הציבור, כיון שכך יאותרו צעירים החורגים מטה מהממוצע לגילם, ויתכן שניתן יהיה עדיין להשפיע אצלם על שיפור שיא מסת העצם.
חשיבות בדיקת צפיפות העצם
האם בדיקת צפיפות העצם היא הבדיקה האידיאלית? ככל הנראה התשובה היא לא, אבל נכון לעכשיו זו הבדיקה הטובה ביותר העומדת לרשותנו. למעשה, אנו זקוקים לכלי שימדוד את חוזקה של העצם ואת עמידותה מול מכה וחבלה.
צפיפות העצם מודדת את כמות הסידן שבעצם, אשר נמצאת במתאם טוב עם הסיכון לשברים. מעריכים שיכולת הניבוי של צפיפות העצם על הסיכון לשבר עתידי מגיעה רק כדי כ- 50%, כלומר שיש עוד גורמים רבים המשפיעים על חוזק העצם שעדיין לא ניתנים למדידה ישירה בשיטה לא פולשנית. לכן אין פלא שרבים עלולים לשבור עצם גם כאשר צפיפות העצם שלהם אינה נמוכה, ולעומתם אצל אחרים עם צפיפות עצם מאד נמוכה אף פעם לא נגרם שבר גם אם היו חשופים לטראומה. לכן ניתן להניח שאחד מכיווני הפיתוח העתידי של כלים דיאגנוסטיים יהיה לשכלל את השיטה להערכת חוזק העצם בשיטות לא פולשניות.
בינתיים, עלינו להתבסס על האמצעים העומדים לרשותנו לצורך החלטה על טיפול תרופתי. גם כאן אנו צפויים למהפך, כאשר במקום להתבסס על ממצאי צפיפות העצם בלבד, אנו נעזר ב- SCORING SYSTEM להערכת הסיכון לשברים על סמך מספר רב יותר של נתונים כגון: הגיל, ממדי הגוף, המצב הבריאותי הכללי, תרופות שניטלו או שניטלות באופן קבוע, הרגלי תזונה, פעילות גופנית, היסטוריה של שברים, שבר ירך אצל האימא, אוסטיאופורוזיס בבני משפחה קרובים ועוד.
באשר לצפיפות העצם, רצוי לקבל מידע מכמה אתרים בגוף, לפחות בעמוד שדרה מתני והירכיים, היות וצפיפות העצם באזורים שונים בגוף איננה בהכרח זהה, ולא תמיד יש דמיון בצפיפות בשתי הירכיים. הנטייה היא לייחס חשיבות גדולה יותר לצפיפות נמוכה בירכיים מאשר במקומות אחרים בגוף, כולל בחוליות ע"ש מותני. השוואת ממצאי הצפיפות האחרונה מול בדיקות צפיפות קודמות מאפשרת לראות האם קיימת מגמה שלפיה ניתן לחזות התפתחות עתידית של ערכי צפיפות העצם. שילוב של בדיקת סמנים למטבוליזם של העצם יכול לסייע גם כן, כיון שהם מצביעים על רמת הפעילות של שיחלוף העצם. עצם עם שיחלוף גבוה נוטה להידלדל; מנגד, שיחלוף כבוש תחת טיפול תרופתי מצביע על יעילות של התרופה ויכול לתת לנו רמז חיובי להצלחת הטיפול כבר אחרי מספר חודשים.
העתיד של רפואת העצם בנוגע לאוסטיאופורוזיס יתפתח ככל הנראה כך:
• שיטות דיאגנוסטיות עם יכולת ניבוי טובה יותר של הסיכון לשבר.
• יכולת זיהוי טובה יותר של החולים בסיכון גבוה לשבר, מה שיוכל להביא למצב שחולים ללא סיכון משמעותי לא יקבלו טיפול גם אם צפיפות העצם שלהם נמוכה.
• פיתוח תרופות יעילות יותר, המתבססות על הידע הרב ההולך ומצטבר אודות מנגנוני הפעולה בעצם.
• התאמה נכונה יותר של סוג הטיפול בהתאם לנתונים אינדיבידואליים של החולים.
כיצד מבוצעת בדיקת צפיפות העצם
מדע הרפואה מאפשר לנו כיום לזהות מוקדם התפתחות של אוסטיאופורוזיס ולהציע טיפול מונע שמטרתו להפחית הסיכון לשברים.
שיטות בדיקה
השיטה הרדיולוגית הוותיקה ביותר לאבחון אוסטיאופורוזיס היא צילום רנטגן פשוט של העצמות. אולם זוהי שיטה לא מדויקת עם אחוז גבוה של תוצאות שגויות חיוביות ושליליות.
בדיקת צפיפות עצם באמצעות גלי קול היא שיטה שפותחה לפני שנים רבות אך לא הצליחה להפוך לבדיקת קו ראשון בארץ ובעולם. אמנם המכשיר קטן ונייד, ומתאים להפעלה במסגרת מרפאה, והבדיקה עצמה קלה להפעלה, מהירה, נוחה וזולה, אבל אין אפשרות לערוך מדידה בעמוד השדרה או בצוואר הירך אלא במיקום פריפרי יותר.
השיטה המקובלת בארץ ובעולם להערכת חוזקה של העצם והסיכון לשברים הינה מדידת מינרל העצם (צפיפות העצם) בשיטה דנסיטומטרית. זוהי למעשה בדיקה רדיולוגית בה מוקרן האתר שנבחר ע"י שתי קרניים באורך גל שונה, ומדידת ההחזר מצביעה על כמות הסידן "שראתה" הקרן בדרך.
בדיקת צפיפות העצם הסטנדרטית מודדת את כמות הסידן בראש הירך בשלושה אתרים (בצוואר הירך – NECK, בטרוכנטר, וסך כל ראש הירך – TOTAL), וכן בארבע חוליות של עמוד השדרה המתני (L1-4). עם זאת יש לציין כי ניתן למעשה למדוד את צפיפות העצם של כל אזור ואזור בגוף, וגם את הצפיפות של כלל השלד (כל גופית). כמות הסידן נמצאת במתאם טוב עם חוזק העצם ועל כן מהווה מדד טוב להערכת הסיכון העתידי לשבר, במיוחד באתר שנבדק.
יתרון נוסף למכשיר הדנסיטומטר הוא שאפשר גם להשתמש בו כדי להעריך בדייקנות את כמות רקמת השומן התת עורי, פונקציה המנוצלת בתחומי רפואה ומחקר אחרים
למעשה, בדיקת צפיפות העצם היא בדיקת הדמיה לקביעת תכולת הסידן בעצם במקומות שונים בגוף. אין צורך בהכנה מיוחדת לקראת הבדיקה, ואין גם צורך בהשהיה לאחר מכן. הבדיקה מבוצעת על ידי טכנאי/ת כשהנבדק/ת במצב שכיבה, היא אורכת מספר דקות, ואין בה שום סיכונים. לאחר שהטכנאי מוודא כי שדות המדידה סומנו בצורה אופטימאלית, מוגשות התוצאות הממוחשבות של צפיפות העצם בשלוש צורות:
1. הערך המוחלט של הצפיפות לנבדק
2. השוואה עם ערך צפיפות העצם הממוצעת באוכלוסייה באותו הגיל (Z – SCORE) בהסתמך על נתוני אוכלוסייה אמריקאית המצויים בתוכנת מחשב המכשיר.
3. השוואה עם ערך צפיפות העצם הממוצעת בצעירים אמריקנים (T – SCORE).
משמעות תוצאות הבדיקה
הממצאים הממוחשבים של בדיקת צפיפות העצם מאפשרים לנו לדעת מה מצב הנבדק מול הממוצע בבני גילו (Z-SCORE). באם ערך Z נמוך משתי סטיות תקן לעומת הממוצע, יש צורך בעריכת ברור מעבדתי בחיפוש אחרי מחלות שביטוין יכול להיות דלדול רקמת העצם. בעיקר יש לבדוק את משק הסידן (צריכה, ספיגה, הפרשה, מערכת הורמונאלית).
על פי ההמלצות המקובלות בעולם ובארץ, ההגדרה של אוסטיאופורוזיס בהתייחס לבדיקת צפיפות העצם הינה תוצאת T-SCORE הנמוכה ממינוס 2.5 סטיות תקן.
הצורך בטיפול תרופתי נגזר למעשה מדרגת החומרה של ממצאי בדיקת הצפיפות, הנעים בין צפיפות תקינה, או אף גבוהה מהממוצע, לבין איבוד סידן משמעותי, דרך דרגות הביניים, שלב הנקרא אוסטאופניה.
לעיתוי המעקב, דהיינו פרק הזמן המומלץ בין ביצוע בדיקת צפיפות עצם אחת לשנייה, אין כללים ברורים והוא ייקבע ע"י הרופא בהתאם למקרה אולם אין טעם לבצע בדיקת צפיפות בהפרש זמן קצר משנה ויש אומרים הקצר משנתיים.
"סל הבריאות" מקנה זכות לקבל בדיקת צפיפות עצם ללא הגבלה וללא תשלום לכל מי שיש לו סיבה רפואית המצדיקה זאת, לאנשים בריאים אחת לחמש שנים החל מגיל 60. למטופלים תרופתית באוסטיאופורוזיס (אך לא לנשים הנוטלות טיפול הורמונאלי חליפי) מותרת בדיקה ללא תשלום אחת לשנתיים
