הטיפול במרפאת טרום-דיאליזה

דר' גבריאל מורדכוביץ
מומחה בנפרולוגיה

מעקב טרום דיאליטי מתבצע במרפאה נפרולוגית מתמחה שיעודה העיקרי לדחות ככל האפשר הצורך בטיפול בדיאליזה.
המרפאה כוללת צוות רפואי רב מקצועי:
רופא מומחה בנפרולוגיה
אחות מומחית בדיאליזה
יועצת דיאטנית מומחית בטיפול במחלות כליה
עובדת סוציאלית
הטיפול השגרתי כולל: מעקב צמוד על יד הצוות הרפואי, בדיקות דם, התאמת דיאטה, מתן תרופות בעירוי תוך ורידי ותמיכה על ידי עובדת סוציאלית מתמחה בתחום.

להלן נסקור את שלבי הטיפול בחולה הסובל מאי ספיקת כליות במרפאת טרום דיאליזה

מ ט ר ו ת הטיפול
• להאט את קצב הידרדרות התפקוד הכלייתי
• להבטיח מעבר נטול סיבוכים לטיפול בדיאליזה / השתלת כליה
• להפחית תחלואה ותמותה בחולי אי ספיקת כליות סופנית
• לתת לחולה את ה ACCESS (נגישות לטיפול בדיאליזה) הטוב ביותר
• למנוע דיאליזות דחופות
• להקטין את מספר האשפוזים ופניות לחדר מיון

סיבות להעדר מעקב רפואי מתאים
• חולה אסימפטומטי
• חוסר היענות למעקב / טיפול
• סיבוך – אי ספיקת כליות חריפה בלתי הפיכה
• לא נשלח למעקב ע"י הרופא המטפל:
• חוסר ידע
• פחד "להפסיד" את החולה
• שיקול דעת

תוצאות מהעדר מעקב טרום-דיאליטי
• אי איזון לחץ דם
• פריקרדיטיס (דלקת קרום הלב) – בצקת ריאות – ירידה במשקל
• מעבדה:
המוגלובין
הפרעה בסידן – זרחן – PTH
urea – creatinine
residual renal function (שארית תפקוד כלייתי)
• קטטר זמני (זיהומים – חזה-אויר וכו')
• אשפוזים ממושכים
• בחירת הטיפול
• תמותה
• עלות כספית
• הסתגלות – שיקום

שלבי המעקב הרפואי במרפאה נפרולוגית המתמחה בטיפול טרום דיאליזה

שלב א
חולה עם רמת קראטינין בדם: 2 מ"ג/ד"ל
יתר לחץ דם – פרוטינוריה (הפרשת חלבון בשתן) – אסימפטומטי

המלצות:
1. איזון לחץ הדם (רצוי 125/85)
2. טיפול ב-ACE captopril או אחר או ARB
3. איזון סוכרת – רצוי HbA1c= 7.0
4. למנוע מתן תרופות נפרוטוקסיות , הגורמות נזק לכליה
5. רפואה מונעת: הפסקת עישון, טיפול בשומנים
6. הקפאת זרע
7. בדיקת וירוסים
8. הסבר לחולה על משמעות המעקב
9. בדיקת כלי דם בידיים (פיסטולה)

שלב ב
קראטינין 2.5-3.5 מ"ג/ד"ל
אנמיה – חמצת – עליה ברמת הזרחן בדם

המלצות
1. טיפול בחמצת (רצוי ביקרבונט 22-24)
2. טיפול בברזל תוך-וורידי וerythropoietin לפי הצורך
3. המשך איזון לחץ דם
4. איזון Ca-P. בדיקת PTH. טיפול בקושרי זרחן. וויטמין D לפי הצורך
5. הערכה תזונתית – הגבלה ל0.8 ג' חלבון/ק"ג משקל
6. חיסון hepatitis B
7. הסבר על טיפול דיאליטי, סיור ביחידה – מפגש עם חולה המטופל בדיאליזה
8. הסבר על השתלת כליה – בדיקת תורמים אפשריים

שלב ג
פנוי קראטינין 20 מ"ל/דקה

המלצות
1. ניתוח פיסטולה – (לפחות 4 חודשים מראש)
קטטר פריטונאלי (לפחות חודשיים מראש)
2. בדיקת KT/V urea ו UNA (משקף כמות חלבון בדיאטה). למנוע תת-תזונה

שלב ד
אם החולה סימפטומטי או לפי שיקול רפואי להתחיל דיאליזה / השתלת כליה

סיכום
השאלות / הנושאים העיקריים בטיפול בחולה עם אי ספיקת כליות כרונית הן:
מתי להפנות חולה עם אי ספיקת כליות כרונית למעקב אצל רופא מומחה בנפרולוגיה?
טיב המעקב הטרום-דיאליטי
מתי להתחיל טיפול בדיאליזה?