רמות זרחן למטופל בדיאליזה

פרופ' דורון שוורץ
מומחה ברפואה פנימית ונפרולוגיה

שליטה ברמות הזרחן חיונית בשמירה על חייו של חולה הדיאליזה
הזרחן (Phosphor) הינו מינרל הנמצא בגופנו, בעיקר בעצמות, ויש לו תפקיד חיוני במבנה ובתפקוד אברי הגוף והרקמות. מקור הזרחן הוא במזון אותו הגוף צורך, ואילו פינויו של הזרחן נעשה באמצעות הכליה. במצב של תפקוד כלייתי לקוי הזרחן אינו מפונה מהגוף בצורה תקינה ורמתו בדם עולה, לכן היפרפוספטמיה הוא מצב נפוץ בחולי דיאליזה שבו רמת הזרחן בדם גבוהה (ערכי הזרחן המותרים בקרב חולי דיאליזה הם עד 5.5 מג'/ד"ל). היפרפוספטמיה משמעותית מחייבת טיפול שמטרתו להוריד את רמת הזרחן בדם, שאם לא כן נוצרת שרשרת של תגובות לא רצויות המתחילה בירידה ברמת הסידן בדם, גיוס סידן מהעצם על מנת לתקן מצב זה תוך גרימה של דלדול העצם ושקיעה של סידן ברקמות שונות לרבות בכלי הדם. רמת זרחן גבוהה בדם ידועה כגורם סיכון בולט לתמותה אצל חולי דיאליזה.
ישנן מספר דרכים על מנת להתמודד עם בעיה זו. ראשית יעוץ דיאטני רציף, והקפדה על ההנחיות הניתנות חשובים בהקשר זה ומפחיתים את עומס הזרחן שאנו מקבלים במזון. למרבה הצער אין בתזונה פתרון בלבדי, מכיוון שחולי דיאליזה צריכים לאכול מזון המכיל את כל אבות המזון, כולל חלבון העשיר בזרחן, ולכן לא ניתן למנוע באופן מוחלט את כניסת הזרחן לגוף.

האפשרות הטיפולית הנוספת היא מתן תרופות. תכשירי סידן הניתנים דרך הפה קושרים זרחן מהמזון בזמן המעבר במערכת העיכול ומקטינים לכן את ספיגתו. הסידן ניתן מספר פעמים ביום ובמינונים גבוהים על מנת להשיג יעילות טובה, ולכן באדם שכליותיו אינן מתפקדות כראוי, הסידן מצטבר בגוף, שוקע בעורקים וברקמות ומהווה בכך סיבוך ידוע ובעייתי של הטיפול.

תכשירים נוספים חדישים יותר נקראים "קושרי זרחן שאינם מכילים סידן". ניתן להתייחס לתרופות הללו כאל מעין ספוג בעל יכולת לספוח במערכת העיכול כמויות גדולות של זרחן המצוי במזון ובכך למנוע במידה רבה את המעבר של הזרחן דרך רירית מערכת העיכול לתוך הגוף.

אחת מהתרופות מקבוצה זו היא פוסרנול (Fosrenol), אשר נמצאת בשימוש בעולם מזה מספר שנים, ואושרה בסל הבריאות בארץ החל מינואר 2009. הפוסרנול כאמור הנו קושר זרחן שאינו על בסיס סידן, המיועד כטיפול בחולים עם אי ספיקה כלייתית סופנית הזקוקים לדיאליזה. התרופה הוכחה במחקרים רבים כיעילה ביותר ואת השפעתה ניתן להראות כבר בשבועיים הראשונים לטיפול. הודות ליכולת ההיקשרות הגבוהה שלה לזרחן הצליחו מרבית המטופלים בפוסרנול להשיג רמת זרחן נמוכה מ- 5.5 mg/dl (שהיא כאמור רמת היעד המומלצת בחולי דיאליזה) ושמרו על רמה זו לטווח ארוך של 6 שנים. כמו-כן, נמצא הפוסרנול בטוח לשימוש בטווח הקצר והארוך במחקרים רבי משתתפים. תופעות הלוואי המדווחות קשורות בעיקר במערכת העיכול, ולרוב חולפות ואינן מצריכות הפסקת טיפול. אם מקפידים לקחת את הכדורים עם הארוחות ובהתאם להמלצות, הסיכוי לתופעות לוואי יורד אף יותר. בעוד שטבליות של תרופות אחרות לקשירת זרחן ניתנות בבליעה, ולרוב יש צורך לקחת מספר כדורים בכל ארוחה, הפוסרנול ניתן כטבלית לעיסה, דבר המקל על נטילתה, ובמינון של טבליה אחת בלבד בכל ארוחה (בוקר, צהריים וערב). היות וקיימים שלושה סוגי מינונים: 500 מ"ג, 750 מ"ג ו- 1000 מ"ג, אין צורך להגדיל את מספר הטבליות בכל ארוחה במידה ונחוץ להעלות את המינון, אלא נוטלים טבליה אחת של מינון גבוה יותר. עובדה זו מסייעת מאוד לאיכות חייו של המטופל אשר נדרש פעמים רבות לצרוך מספר גדול של כדורים שונים במהלך היום.

רנג'ל (Renagel) הנו תכשיר נוסף הקושר זרחן שאינו מכיל סידן. רנג'ל נמצא בסל התרופות בארץ משנת 2002, נמכר במינון אחד ונלקח בבליעה של 2-3 טבליות בכל ארוחה, כאשר המינון המומלץ יכול להגיע עד 9 טבליות ויותר ליום. השימוש ברנג'ל בטוח ותופעות הלוואי העיקריות הן במערכת העיכול.

התרופות קושרות זרחן שאינן מכילות סידן הפכו להיות אבן פינה חשובה בטיפול בחולי דיאליזה, והן מונעות חלק מהסיבוכים הקשורים במחלות כליה כרוניות. התרופות נמצאות כאמור בסל הבריאות וניתנות ע"י כל קופות החולים בהתאם להמלצת הנפרולוג המטפל.